Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur vos dents sans jamais avoir osé le demander à votre dentiste...

Les dents de sagesse

Les dents de sagesse sont les troisièmes molaires. Lorsqu’elles poussent en position correcte, elles remplissent les mêmes fonctions masticatoires que les autres molaires. En revanche, lorsqu’elles ne trouvent pas de place sur l’arcade dentaire, on peut envisager de les extraire.

dents de sagesse
Les dents de sagesse sont les troisièmes molaires. Lorsqu’elles poussent en position correcte, elles remplissent les mêmes fonctions masticatoires que les autres molaires. En revanche, lorsqu’elles ne trouvent pas de place sur l’arcade dentaire, on peut envisager de les extraire.

La fréquence croissante de cette situation s’explique par deux phénomènes :

  • La tendance, inscrite dans l’évolution de l’espèce, au rétrécissement des mâchoires.
  • Les traitements orthodontiques qui redonnent une harmonie dentomaxillaire aux dépens de la place rétro molaire.

Etablir un pronostic évolutif :

Le bilan clinique :

examen clinique
Il permet d’apprécier la place qu’il reste entre la dent et la branche montante du maxillaire inférieur, le degré d’inflammation de la gencive, l’existence d’une éventuelle infection.

Ce bilan tient compte de la position de la couronne, de ses rapports avec la dent de 12 ans (deuxième molaire) et de l’inclinaison de cette couronne.

Le bilan radiologique :

Le panoramique dentaire permet un diagnostic fiable et une information claire.

radiographie panoramique dent de sagesse
En fonction de la localisation de la dent et de l’axe de la couronne, on peut prévoir si son évolution sera favorable ou non. Le canal du nerf alvéolaire inférieur est repéré.

Dans certains cas particulièrement délicats, le scanner peut être utile pour affiner ces derniers éléments.  

Extraction : sur quels critères ?

Une troisième molaire mandibulaire saine doit être conservée si elle n’est pas impliquée dans un processus pathologique et si le patient contribue, par une hygiène adaptée, à la santé des tissus environnants.

L’avulsion peut être préventive : c’est le dentiste, le stomatologiste ou l’orthodontiste qui, en cours de traitement, évaluent les risques ultérieurs de conflit entre la future dent et son environnement : les principales conséquences étant le déplacement des autres dents et les accidents d’évolution de la dent de sagesse.

dent de sagesse versée

L’indication d’extraction est formelle si :

  • la dent de sagesse est basculée dans un axe qui empêche sa bonne évolution
  • elle est recouverte d’un épais capuchon muqueux
  • une carie   impossible à traiter existe
  • la dent de sagesse est enclavée en buttant contre la dent de 12 ans
  • l’espace rétromolaire est trop court
  • la dent de sagesse contribue au dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire (avec otalgies, douleurs mal définies irradiant dans la région cranio-cervicale, limitation de l’ouverture buccale).
  • ’extraction des inférieures justifie l’extraction des antagonistes (18, 28) si celles-ci n’ont pas de rapport occlusal avec les dents de 12 ans.

Protocole d’intervention :

Anesthésie locale ou générale ?

L’orientation sera faite selon le degré de difficulté technique, le nombre de dents à extraire, le terrain psychologique, les impératifs ou les contre-indications à l’anesthésie générale.

En cas d’anesthésie locale, on procède à une anesthésie tronculaire des deux nerfs alvéolaires inférieurs (pour la 38 et la 48), complétée par l’anesthésie locale de la gencive péricoronaire. Pour quatre dents de sagesse incluses, l’intervention dure en moyenne trente minutes.

Lorsque l’on a opté pour une anesthésie locale, l’extraction peut être réalisée en un ou deux temps (un seul côté à chaque fois). L’anesthésie générale est souvent demandée pour des raisons de confort.

La neuroleptanalgésie avec anesthésie locale constitue une alternative intéressante pour certains patients. Assimilée, sur le plan médical, à une anesthésie générale, elle est donc soumise à une demande d’entente préalable dans les mêmes conditions .

Techniques opératoires :

lambeau chirurgical
Les interventions réclament une asepsie rigoureuse. Pour les dents de sagesse sur arcade, l’extraction est simple, par mobilisation et élévation progressive ou nécessite une alvéolectomie. Pour les dents enclavées ou incluses, le dégagement de la couronne s’effectue après un décollement latéral de la gencive et du périoste et un fraisage de l’os. Le morcellement de la couronne et la séparation des racines sont très souvent préconisés pour les dents mandibulaires, afin de minimiser les risques d’atteinte neurologique ou de fracture alvéolaire iatrogène. La voie d’abord est refermée au fil de suture, résorbable ou non.

dent de sagesse

Les risques d’une extraction

La projection dentaire dans le sinus :

La projection dentaire dans le sinus ou dans les parties molles adjacentes (muscle buccinateur ou fosse infratemporale) survient, pour les dents numéro 18 et 28, en cas d’accès difficile.

La communication bucco-sinusienne

Les lésions neurologiques concernent les interventions portant sur la mandibule :

— le nerf alvéolaire inférieur est directement situé sous les dents de sagesse ; certaines dents évoluées présentent des racines longues et courbées qui encerclent le nerf ; en principe un repérage radiologique sérieux et une séparation des racines doivent éviter tout accident ;

les lésions sont plus ou moins complètes ; les séquelles vont alors de la simple hypoesthésie à l’anesthésie complète de l’hémilèvre et de l’hémimenton homolatéral, sans conséquences motrices puisqu’il s’agit d’un nerf sensitif ; sauf en cas de section complète du nerf, la récupération sensitive est possible mais lente (elle peut demander jusqu’à deux ans) ;

— le nerf lingual, qui se situe au collet de la dent de sagesse, peut être menacé si la dent pousse en situation anormale, horizontalement, perpendiculairement au bord lingual ; la lésion provoque alors une hypoesthésie ou une anesthésie complète du bord latéral de la langue à l’origine de morsure ou de brûlures locales.

Les fractures iatrogènes peropératoires :

Concernent l’angle mandibulaire, la dent adjacente ou l’os alvéolaire péricoronaire. Les fractures iatrogènes postopératoires sont liées à des chocs directs survenant durant les trois semaines qui suivent l’intervention (reprise prématurée d’un sport de combat, par exemple).

Les cellulites et les ostéites postopératoires

Les hémorragies postavulsion.


Date de modification : 06/2014, par Dr G. Sauzereau


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